PONENCIA DE LA DRA. JULIE DE BACKER
¿Por qué necesitamos tratar las manifestaciones cardiovasculares?
Quiero traer un caso que se dio en EE.UU. aunque existen muchos casos también en Europa. Se trata de una joven americana del equipo olímpico de voleibol que, desgraciadamente, falleció a la edad de 32 años, durante un partido y fue diagnosticada “post mortem” como afectada por el síndrome de Marfan. Falleció de una disección aguda de la aorta.
Las disecciones de aorta son la causa del 70% de la mortalidad en el síndrome de Marfan, y por tanto es la manifestación del Marfan que hay que tratar más a fondo.
¿El tratamiento actual es útil?
La esperanza de vida en los pacientes con Marfan, en relación a las estadísticas que se hicieron en los años 70 comparadas con las de los años 90, se observa que esa esperanza de vida ha mejorado notablemente. Esto está relacionado con diversos factores como el diagnóstico temprano, la evolución en las técnicas quirúrgicas y la eficacia del tratamiento con fármacos.
Es difícil evaluar el papel relativo de cada uno de estos factores, pero definitivamente el tratamiento médico tiene un papel relevante en el aumento de la supervivencia y de aquí podemos concluir que sí que es útil el tratamiento. En la actualidad se siguen tratando las manifestaciones cardiovasculares con betabloqueantes, que actúan con un efecto hemodinámico, bajando la presión sobre las paredes de la aorta y por tanto bajan la tasa de dilatación.
En un estudio con betabloqueantes publicado hace 20 años, se comprobó que el crecimiento de la aorta se disminuye cuando el paciente es tratado con betabloqueantes. Los mejores resultados se obtienen cuanto antes se comience con el tratamiento, por ello es tan importante el diagnóstico precoz. Es recomendable comenzar el tratamiento con diámetros inferiores a 40 mm. Siempre encontraremos un grupo de pacientes que no responden positivamente al tratamiento con betabloqueantes. La menor respuesta vascular cuanto mayor es la dilatación de la aorta.
Otro aspecto a destacar es que, a pesar del tratamiento con betabloqueantes, más del 84% de los pacientes afectados, requieren cirugía. Este es un tratamiento eficaz pero no detienen el crecimiento de la aorta. Se han producido muchos debates y muchos estudios sobre las ventajas e inconvenientes respecto al tratamiento con betabloqueantes. Las principales conclusiones de estos estudios que se hicieron en el mismo año, por un lado aconsejan el uso de tratamientos con betabloqueantes, sobre todo en la infancia, como prevención ante la dilatación aórtica mientras que en estudios realizados en EE.UU. se proponen alternativas como los inhibidores eca ya que existen estudios que concluyen que estos inhibidores tienen efectos beneficiosos en el tratamiento del Marfan, porque tienen un efecto hemodinámico similar a los betabloqueantes. Este tipo de tratamiento se ha utilizado con pacientes que no responden al tratamiento con betabloqueantes.
En esa búsqueda de alternativas, la investigación ha comprobado que la molécula TGF-β, tiene una gran importancia para el Marfan ya que en un estado de déficit de la proteína fibrilina 1 se produce una liberación de la TGF-β que tiene efectos relacionados con las manifestaciones del síndrome de Marfan.
Como han oído en ponencias anteriores, un mecanismo para inhibir o bloquear el efecto del TGF-β, es tratar a los pacientes con losartan, que se ha utilizado durante muchos años para tratar la hipertensión y ahora sabemos que incide sobre la TGF-β, de forma directa.
Quiero referirme a un pequeño estudio realizado con niños pequeños afectados de forma severa por el síndrome de Marfan. Para ellos no había forma de tratamiento pues presentaban un crecimiento muy rápido de la raíz aórtica y, para ellos, la cirugía era inminente.
En este grupo de 8 niños de edades comprendidas entre 1 a 16 años, fueron tratados con losartan en dosis de 1,4 mg/kg, además del tratamiento con betabloqueantes. En las conclusiones se vio que no se produjeron descensos en la tensión arterial, lo cual es positivo, el crecimiento de la aorta que antes del tratamiento era del 3,3 bajó al 0,3. Los tratados con losartan presentan una disminución de TGF-β en sangre.
Ensayos actuales con losartan:
El primero fue dirigido por la Red de Enfermedades Pediátricas del corazón (PHN), en EE.UU. También tenemos otros en Gante, Países Bajos, París, España e Italia.
Unos estudios, como el que se realiza en España, evalúa las diferencias del losartan frente al betabloqueador atenolol y otros ensayos están evaluando las diferencia entre tratamientos combinados de atenolol + losartan frente al tratamiento con sólo atenolol. También hay diferencias en cuanto a la edad de la población estudiada.
Se pretende que unos estudios reflejen los efectos de la administración única del losartan frente a la administración combinada. En el estudio de Gante incluimos en el estudio a pacientes que ya han sido intervenidos quirúrgicamente para dar respuesta a la pregunta que muchos se hacen acerca de los beneficios que pueden obtener de este tratamiento los pacientes que ya están operados.
Como conclusión quiero decir que:
· El tratamiento de las manifestaciones cardiovasculares del síndrome de Marfan, tiene una incidencia significativa en la esperanza de vida.
· El tratamiento con betabloqueantes es eficaz en la mayoría de los pacientes.
· Recientes investigaciones abren expectativas prometedoras en relación a la interacción con el TGF-β.
· Coincido con mis anteriores ponentes respecto a la conveniencia de esperar a los resultados de los estudios clínicos que están en marcha, a la hora de sacar conclusiones o de generalizar el tratamiento.
Quiero traer un caso que se dio en EE.UU. aunque existen muchos casos también en Europa. Se trata de una joven americana del equipo olímpico de voleibol que, desgraciadamente, falleció a la edad de 32 años, durante un partido y fue diagnosticada “post mortem” como afectada por el síndrome de Marfan. Falleció de una disección aguda de la aorta.
Las disecciones de aorta son la causa del 70% de la mortalidad en el síndrome de Marfan, y por tanto es la manifestación del Marfan que hay que tratar más a fondo.
¿El tratamiento actual es útil?
La esperanza de vida en los pacientes con Marfan, en relación a las estadísticas que se hicieron en los años 70 comparadas con las de los años 90, se observa que esa esperanza de vida ha mejorado notablemente. Esto está relacionado con diversos factores como el diagnóstico temprano, la evolución en las técnicas quirúrgicas y la eficacia del tratamiento con fármacos.
Es difícil evaluar el papel relativo de cada uno de estos factores, pero definitivamente el tratamiento médico tiene un papel relevante en el aumento de la supervivencia y de aquí podemos concluir que sí que es útil el tratamiento. En la actualidad se siguen tratando las manifestaciones cardiovasculares con betabloqueantes, que actúan con un efecto hemodinámico, bajando la presión sobre las paredes de la aorta y por tanto bajan la tasa de dilatación.
En un estudio con betabloqueantes publicado hace 20 años, se comprobó que el crecimiento de la aorta se disminuye cuando el paciente es tratado con betabloqueantes. Los mejores resultados se obtienen cuanto antes se comience con el tratamiento, por ello es tan importante el diagnóstico precoz. Es recomendable comenzar el tratamiento con diámetros inferiores a 40 mm. Siempre encontraremos un grupo de pacientes que no responden positivamente al tratamiento con betabloqueantes. La menor respuesta vascular cuanto mayor es la dilatación de la aorta.
Otro aspecto a destacar es que, a pesar del tratamiento con betabloqueantes, más del 84% de los pacientes afectados, requieren cirugía. Este es un tratamiento eficaz pero no detienen el crecimiento de la aorta. Se han producido muchos debates y muchos estudios sobre las ventajas e inconvenientes respecto al tratamiento con betabloqueantes. Las principales conclusiones de estos estudios que se hicieron en el mismo año, por un lado aconsejan el uso de tratamientos con betabloqueantes, sobre todo en la infancia, como prevención ante la dilatación aórtica mientras que en estudios realizados en EE.UU. se proponen alternativas como los inhibidores eca ya que existen estudios que concluyen que estos inhibidores tienen efectos beneficiosos en el tratamiento del Marfan, porque tienen un efecto hemodinámico similar a los betabloqueantes. Este tipo de tratamiento se ha utilizado con pacientes que no responden al tratamiento con betabloqueantes.
En esa búsqueda de alternativas, la investigación ha comprobado que la molécula TGF-β, tiene una gran importancia para el Marfan ya que en un estado de déficit de la proteína fibrilina 1 se produce una liberación de la TGF-β que tiene efectos relacionados con las manifestaciones del síndrome de Marfan.
Como han oído en ponencias anteriores, un mecanismo para inhibir o bloquear el efecto del TGF-β, es tratar a los pacientes con losartan, que se ha utilizado durante muchos años para tratar la hipertensión y ahora sabemos que incide sobre la TGF-β, de forma directa.
Quiero referirme a un pequeño estudio realizado con niños pequeños afectados de forma severa por el síndrome de Marfan. Para ellos no había forma de tratamiento pues presentaban un crecimiento muy rápido de la raíz aórtica y, para ellos, la cirugía era inminente.
En este grupo de 8 niños de edades comprendidas entre 1 a 16 años, fueron tratados con losartan en dosis de 1,4 mg/kg, además del tratamiento con betabloqueantes. En las conclusiones se vio que no se produjeron descensos en la tensión arterial, lo cual es positivo, el crecimiento de la aorta que antes del tratamiento era del 3,3 bajó al 0,3. Los tratados con losartan presentan una disminución de TGF-β en sangre.
Ensayos actuales con losartan:
El primero fue dirigido por la Red de Enfermedades Pediátricas del corazón (PHN), en EE.UU. También tenemos otros en Gante, Países Bajos, París, España e Italia.
Unos estudios, como el que se realiza en España, evalúa las diferencias del losartan frente al betabloqueador atenolol y otros ensayos están evaluando las diferencia entre tratamientos combinados de atenolol + losartan frente al tratamiento con sólo atenolol. También hay diferencias en cuanto a la edad de la población estudiada.
Se pretende que unos estudios reflejen los efectos de la administración única del losartan frente a la administración combinada. En el estudio de Gante incluimos en el estudio a pacientes que ya han sido intervenidos quirúrgicamente para dar respuesta a la pregunta que muchos se hacen acerca de los beneficios que pueden obtener de este tratamiento los pacientes que ya están operados.
Como conclusión quiero decir que:
· El tratamiento de las manifestaciones cardiovasculares del síndrome de Marfan, tiene una incidencia significativa en la esperanza de vida.
· El tratamiento con betabloqueantes es eficaz en la mayoría de los pacientes.
· Recientes investigaciones abren expectativas prometedoras en relación a la interacción con el TGF-β.
· Coincido con mis anteriores ponentes respecto a la conveniencia de esperar a los resultados de los estudios clínicos que están en marcha, a la hora de sacar conclusiones o de generalizar el tratamiento.
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